Lois, décrets & Journal officiel

Médicaments : l’avis sur les taux de participation de l’assuré

Un avis publié au Journal officiel porte sur des taux de participation de l’assuré applicables à des spécialités pharmaceutiques. L’article en cite trois exemples et rappelle le cadre du code de la sécurité sociale.

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Illustration : Médicaments : l’avis sur les taux de participation de l’assuré

Un avis publié au Journal officiel porte sur des taux de participation de l’assuré applicables à des spécialités pharmaceutiques. Cet article en reprend l’intitulé, cite trois exemples de présentations, rappelle le cadre du code de la sécurité sociale et indique les points que les professionnels de la complémentaire santé peuvent vérifier.

Les faits

Le texte examiné ici est un avis, consultable sur Légifrance, dans le Journal officiel. Son intitulé est le suivant : « Avis relatif aux décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie portant fixation des taux de participation de l'assuré applicables à des spécialités pharmaceutiques ».

L’avis précise : « Par décisions du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 22 septembre 2026 et du 8 octobre 2026, les taux de participation de l'assuré applicables aux spécialités citées ci-dessous sont fixés comme suit ».

L’avis énumère des présentations précises de spécialités, avec leur dénomination, leur forme, leur conditionnement, leur laboratoire et un taux. Trois exemples seulement sont repris ici, et aucun autre taux n’est présumé pour d’autres présentations :

  • « ESOMEPRAZOLE ARROW GENERIQUES 20 mg, gélules gastro-résistantes en flacon (PEHD) (B/28) (laboratoires ARROW GENERIQUES) 35 % » ;
  • « ESOMEPRAZOLE ARROW GENERIQUES 40 mg, gélules gastro-résistantes en flacon (PEHD) (B/28) (laboratoires ARROW GENERIQUES) 35 % » ;
  • « APREMILAST ZYDUS 30 mg, comprimés pelliculés sous plaquette (PVC/Aluminium) (B/56) (laboratoires ZYDUS FRANCE) 70 % ».

Voir aussi : le ticket modérateur et les mutuelles.

Mise en perspective

Le texte du code de la sécurité sociale publié sur Légifrance encadre la participation de l’assuré. Il énonce : « La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2°, 5° bis, 6°, 8°, 11° et 12° de l'article L. 160-8 et aux 2° et 3° de l'article L. 160-9-1 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. »

Le même texte ajoute : « Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. »

Sur la fixation de cette participation, le code énonce : « La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. » Il poursuit : « Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. »

Voir aussi : un autre exemple de taux de participation fixé pour des protections périodiques.

Ce que ça change pour vous

Pour les professionnels de la complémentaire santé, l’avis concerne la participation de l’assuré sur des présentations de médicaments nommément citées. Cet article ne décrit pas la façon dont un contrat intervient sur cette participation, et il n’indique aucun montant en euros.

Vérifiez les garanties de vos contrats pour les spécialités pharmaceutiques et relisez l’avis lui-même pour savoir si une présentation que vous suivez y figure. Ne déduisez pas des trois exemples cités ici un taux applicable à d’autres présentations.

Voir aussi : les contrats responsables et leurs planchers de remboursement.

Perspectives

Sur l’application des taux aux spécialités pharmaceutiques, le code énonce : « L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. » Pour suivre les prochaines décisions, consultez les avis publiés au Journal officiel.

Voir aussi : les transferts de charges annoncés pour 2027 vers les complémentaires santé.

Questions fréquentes

Que fixe l’avis publié au Journal officiel sur les médicaments ?

L’avis rapporte des décisions pour lesquelles les taux de participation de l'assuré applicables aux spécialités citées ci-dessous sont fixés comme suit. Cet article ne cite que trois exemples de présentations.

Qui fixe le taux de participation de l’assuré pour une spécialité pharmaceutique ?

Le code de la sécurité sociale énonce : « L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article L. 162-17 des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Le ministre de la santé peut-il s’opposer à une décision de fixation de la participation ?

Le code de la sécurité sociale énonce : « Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. » Cette règle figure dans le texte qui encadre la fixation de la participation par décision de l’assurance maladie.

Sources officielles