Un rapport commandé par Matignon à deux inspections générales de l'État dresse un état des lieux inédit de la fraude à l'assurance maladie. Contrairement à une idée reçue centrée sur les assurés, ce sont très majoritairement les professionnels de santé qui en sont à l'origine, pour des montants estimés bien supérieurs à ce que révèlent aujourd'hui les contrôles.
Les faits
Par lettre de mission du 19 mai 2025, le Premier ministre a confié à l'Inspection générale des finances (IGF) et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) une revue de dépenses relative à la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie, dont EchangesAssurances.org a consulté le rapport intégral. Le régime général, dont les dépenses, au titre du régime général, s'élèvent à 244 Md€ en 2024, constitue le cœur du périmètre étudié par la mission.
Premier constat marquant, dans les mots mêmes du rapport : « La fraude à l'assurance maladie, dont la détection atteint 628 M€ en 2024, provient essentiellement de professionnels de santé ». Plus précisément, les fraudes commises par des professionnels de santé, ou par des personnes usurpant ou falsifiant leur identité, représentent près de 70 % des montants de fraude détectée et stoppée par l'assurance maladie. Ces fraudes résultent le plus souvent de la facturation d‘actes fictifs, de la cotation inappropriée des actes dans les facturations, ou encore de la falsification d'ordonnances.
Dans le détail, les prestations fictives et les facturations multiples frauduleuses (par exemple, la double facturation de la même prestation), qui relèvent de la fraude entendue stricto sensu et représentent près de 250 M€ de préjudices en 2024, soit 41 % de l'ensemble des préjudices détectés et stoppés. Sur longue période, le rapport ne peut qu'analyser l'évolution du préjudice subi, qui a augmenté de + 127 % entre 2014 et 2024, et souligne que le montant record de 628 M€ de préjudices en 2024 représente une hausse de 35 % par rapport à 2023 et de 186 % par rapport à 2021.
Mais ces montants détectés ne racontent qu'une partie de l'histoire. Sur son premier cycle d'évaluation, la CNAM aboutit à un montant cumulé de fraudes à l'assurance maladie qui est estimé entre 1,4 et 1,9 Md€ annuel, représentant 1,8 % à 2,5 % des dépenses de l'assurance maladie sur les catégories de prestations et professions faisant l'objet d'estimations. Dans cette fraude totale estimée, le constat est net : « La fraude des professionnels de santé en représente près de 80 %, avec un taux de fraudes situé entre 2,2 % et 2,9 % des dépenses concernées ». Le rapport rappelle par ailleurs qu'à l'échelle de l'ensemble des organismes sociaux, la fraude sociale représenterait, selon les dernières estimations du haut conseil pour le financement de la protection sociale (HCFiPS), près de 13 milliards d'euros (Md€) annuels — un ordre de grandeur distinct de celui de la seule assurance maladie, à ne pas confondre avec les chiffres ci-dessus.
Cette estimation de la CNAM reste toutefois à manier avec prudence : l'estimation du premier cycle ne porte que sur 36 % des dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie. En rapprochant les deux séries de données, la mission calcule que la fraude détectée à hauteur de 365 M€ de préjudice subi représenterait, selon les calculs de la mission, entre 17 % et 23 % de la fraude estimée. Autrement dit, ces chiffres suggèrent que subsisteraient des gisements importants de fraudes non détectées.
Mise en perspective
Comment expliquer un tel écart entre fraude détectée et fraude estimée ? Le rapport pointe un contexte structurel : le système de remboursement s'inscrit dans un cadre marqué par la généralisation du tiers payant depuis 2016 et des offres 100 % santé ces dernières années, associée à une moindre vigilance de l'assuré, et de rapidité de remboursement par l'assurance maladie (sous 4,4 jours en 2025). Cette célérité, pensée pour le confort des assurés, réduit mécaniquement les points de vigilance a posteriori.
Ce n'est pourtant pas faute de moyens engagés. La lutte contre la fraude figure parmi les priorités affichées au titre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) la liant à l'État pour la période 2023-2027, illustré par un renforcement des moyens dédiés (+ 27 % d'effectifs entre 2020 et 2024). Résultat : un triplement des montants depuis 2021 et un dépassement des objectifs fixés par la COG. Ce bilan est davantage contrasté en matière de recouvrement des indus, qui ne permet de récupérer qu'environ la moitié des sommes concernées une fois la fraude constatée.
Face à ce constat, les inspections recommandent une bascule stratégique : passer d'une logique de contrôle après paiement à une logique de contrôle avant paiement. Cela passe notamment par le projet METEORe, qui vise à intégrer des contrôles embarqués dans le logiciel de paiement de l'assurance maladie, et l'ordonnance numérique. Sur ce point, le calendrier interroge la mission elle-même : « L'horizon 2030 pour le déploiement complet de METEORe apparaît en effet très tardif : la mission recommande de renforcer les moyens alloués à ce projet. » Même constat sur le volet dématérialisation des prescriptions : l'échéance fixée par la loi de fin décembre 2024 n'a pas été respectée pour l'ordonnance numérique — le détail des recommandations de la mission figure en synthèse du rapport.
Ce que ça change pour vous
Pour les assurés et adhérents mutualistes, ce rapport rebat surtout une carte narrative : la fraude à l'assurance maladie n'est pas d'abord un problème de patients qui abuseraient du système, mais un problème de contrôle des actes et des facturations réalisés par une minorité de professionnels de santé, ou par des personnes usurpant leur identité. Rien dans le rapport n'indique que les assurés ordinaires seraient davantage ciblés par des contrôles renforcés ; la bascule recommandée par la mission vise au contraire à déplacer l'effort de vérification en amont, au niveau de la facturation, plutôt que sur le comportement individuel du patient au moment des soins. Pour mieux comprendre l'articulation entre régime obligatoire et complémentaire santé, notre guide complet de la mutuelle santé détaille le fonctionnement des remboursements.
Cela ne change en revanche rien, à ce stade, aux garanties et aux remboursements de votre complémentaire santé : le rapport ne se prononce à aucun moment sur une éventuelle répercussion de ces constats sur le niveau des cotisations des mutuelles, et aucun élément du dossier ne permet d'établir un tel lien. Ce que le rapport permet en revanche de mieux cerner, c'est l'ampleur du sujet pour les finances de l'assurance maladie obligatoire, dont dépend indirectement l'équilibre de l'ensemble du système de santé. Nos démarches et repères réglementaires santé vous aident à faire le point sur vos droits.
Perspectives
Le rapport s'inscrit dans un contexte budgétaire tendu, avec un déficit de la branche maladie (13,8 Md€ en 2024) qui rend chaque euro de fraude non détectée d'autant plus sensible. Si les recommandations des inspections sont suivies, l'essentiel du changement se jouera sur le calendrier de déploiement des outils de contrôle embarqué et sur la capacité de la CNAM à étendre son périmètre d'estimation, aujourd'hui limité à un peu plus d'un tiers des dépenses remboursées. Les précédents relevés par la mission — échéance légale non tenue sur l'ordonnance numérique, calendrier jugé trop lointain pour METEORe — invitent toutefois à la prudence sur les délais de mise en œuvre effective. Ce rapport fait suite à d'autres publications sur les résultats de la lutte contre la fraude publiés par la CNAM et sur l'évolution récente des remboursements de soins, que nous avions déjà décryptés.
Questions fréquentes
Selon le rapport IGF-IGAS, les fraudes de professionnels de santé, ou de personnes usurpant ou falsifiant leur identité, représentent près de 70 % des montants de fraude détectée et stoppée par l'assurance maladie. Sur la fraude totale estimée par la CNAM, le rapport indique que « La fraude des professionnels de santé en représente près de 80 % ». Les patients et assurés ne constituent donc pas la première source de fraude identifiée par la mission.
La fraude effectivement détectée et stoppée atteint 628 M€ en 2024. Mais la CNAM estime le montant réel de la fraude, détectée et non détectée, entre 1,4 et 1,9 Md€ annuel, sur un périmètre qui ne couvre encore qu'une partie des dépenses remboursées.
METEORe désigne, selon les termes du rapport, « le projet METEORe, qui vise à intégrer des contrôles embarqués dans le logiciel de paiement de l'assurance maladie », afin de détecter les anomalies avant le versement des sommes plutôt qu'après. Le rapport IGF-IGAS juge que le calendrier prévu pour son déploiement complet reste trop lointain et recommande de l'accélérer.
Sources officielles
- Revue de dépenses relative à la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie — Inspection générale des finances (IGF) / Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
