Le schéma général du remboursement santé en France
En France, le remboursement des soins de santé repose sur un système à deux niveaux :
- La Sécurité sociale (Assurance Maladie) rembourse la majeure partie des soins, selon un tarif de référence et un taux fixés par la réglementation.
- La mutuelle ou complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce que la Sécu ne rembourse pas.
Pour comprendre ce qui sera remboursé, il faut maîtriser quatre notions fondamentales : la Base de Remboursement (BR), le Ticket Modérateur (TM), les dépassements d'honoraires et le Reste À Charge (RAC).
La Base de Remboursement (BR) ou Tarif de Convention (TC)
La Base de Remboursement (BR), aussi appelée Tarif de Convention (TC) ou tarif opposable, est le montant de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque acte médical. Ce tarif est négocié dans le cadre de conventions entre l'Assurance Maladie et les professions de santé.
Ce tarif de référence est inscrit dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) pour les actes techniques et dans la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) pour les actes cliniques. Il est révisé périodiquement par arrêté ministériel.
Exemples de Bases de Remboursement courantes en 2026
- Consultation généraliste (secteur 1) : 30,00 €
- Consultation spécialiste (secteur 1) : 42,00 € (+ majoration éventuelle)
- Radiographie thoracique : selon CCAM, environ 38,40 € à 57,60 €
- Extraction dentaire simple : environ 33,42 €
Le Ticket Modérateur (TM) : ce que la Sécu laisse à votre charge
La Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité de la Base de Remboursement. Elle applique un taux de remboursement (par exemple 70 %), et la différence (30 %) constitue le Ticket Modérateur.
Le ticket modérateur varie selon le type de soin :
| Type de soin | Taux de remboursement Sécu | Ticket modérateur (reste sur BR) |
|---|---|---|
| Consultation médecin traitant (secteur 1) | 70 % de la BR | 30 % de la BR |
| Consultation spécialiste (secteur 1) | 70 % de la BR | 30 % de la BR |
| Pharmacie (médicaments vignette bleue) | 30 % du tarif de référence | 70 % du tarif de référence |
| Pharmacie (médicaments vignette blanche) | 65 % du tarif de référence | 35 % du tarif de référence |
| Soins dentaires conservateurs | 70 % de la BR | 30 % de la BR |
| Analyses biologiques | 60 % de la BR | 40 % de la BR |
| Hospitalisation (actes) | 80 % de la BR (100 % si ALD) | 20 % de la BR (0 % si ALD) |
| Optique (verres + monture) | Très faible (ex : 2,84 € à 7,93 €) | Quasi-totalité du coût |
Attention : le ticket modérateur peut être supprimé dans certains cas (maternité, accident du travail, Affection de Longue Durée à 100 %, bénéficiaires de la CSS, etc.).
Les dépassements d'honoraires
En France, les médecins sont classés en secteurs selon leur convention avec l'Assurance Maladie :
- Secteur 1 : médecins conventionnés appliquant les tarifs de convention. Pas de dépassement d'honoraires. La BR s'applique.
- Secteur 2 : médecins conventionnés avec droit à dépassement. Ils facturent au-delà de la BR, avec des honoraires dits « libres » mais « avec tact et mesure ».
- Secteur 3 : médecins non conventionnés. Les remboursements Sécu sont quasi-nuls (65 % d'un tarif très bas).
- OPTAM / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Médecins de secteur 2 qui s'engagent à limiter leurs dépassements. La mutuelle peut rembourser une partie des dépassements dans ce cas.
Impact des dépassements d'honoraires sur vos remboursements
Un médecin de secteur 2 peut facturer 50, 70 ou même 100 € pour une consultation dont la BR est de 30 €. La Sécu ne remboursera que 70 % de 30 € = 21 €. Le reste (jusqu'à 79 €) n'est couvert que si votre mutuelle inclut une prise en charge des dépassements d'honoraires. Vérifiez si votre contrat mentionne « 150 % BR » ou « 200 % BR » ou un montant fixe en euros pour les dépassements.
Exemple concret de décompte : consultation chez un généraliste et un spécialiste
Cas 1 : Consultation généraliste secteur 1 (tarif opposable)
Vous consultez votre médecin traitant secteur 1. Il vous facture 30 €. La BR est de 30 €.
| Élément | Montant |
|---|---|
| Montant facturé par le médecin | 30,00 € |
| Base de Remboursement (BR) | 30,00 € |
| Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) | 21,00 € |
| Ticket modérateur (30 % de la BR) | 9,00 € |
| Remboursement mutuelle (100 % TM, exemple contrat standard) | 9,00 € |
| Reste à charge pour vous | 0,00 € |
Cas 2 : Consultation spécialiste secteur 2 avec dépassement
Vous consultez un cardiologue secteur 2. Il vous facture 80 €. La BR est de 42 €. Votre mutuelle couvre 200 % de la BR pour les spécialistes.
| Élément | Montant |
|---|---|
| Montant facturé par le médecin | 80,00 € |
| Base de Remboursement (BR) | 42,00 € |
| Remboursement Sécurité sociale (70 % de 42 €) | 29,40 € |
| Plafond remboursement mutuelle (200 % de 42 €) | 84,00 € |
| Remboursement mutuelle (200 % BR - part Sécu = 84 - 29,40 €) | 50,60 € |
| Reste à charge (80 - 21 - 50,60 €) | 8,40 € |
Avec une mutuelle qui ne couvre que 100 % BR, le même spécialiste vous coûterait : 80 € - 21 € - 9 € = 50 € de reste à charge. La différence de couverture est significative.
Comment lire votre relevé de remboursement sur Ameli
Sur votre compte ameli.fr (rubrique « Mes remboursements »), chaque acte remboursé apparaît avec les informations suivantes :
- Date des soins : date à laquelle l'acte a été réalisé
- Professionnel de santé : nom, spécialité et numéro RPPS du praticien
- Libellé de l'acte : description standardisée selon la CCAM ou NGAP
- Montant remboursable : la Base de Remboursement (BR) fixée par l'Assurance Maladie
- Taux de remboursement : le pourcentage appliqué par la Sécu (70 %, 65 %, 60 %, etc.)
- Montant remboursé par la Sécu : le montant versé sur votre compte ou directement au professionnel en cas de tiers payant
Ce que vous ne voyez pas sur Ameli (sauf si votre mutuelle est rattachée en tiers payant) : le remboursement de votre mutuelle. Pour le connaître, consultez l'espace client de votre mutuelle ou votre relevé de remboursements complémentaires.
Décrypter les pourcentages : 100 % BR, 150 % BR, 300 % BR
Quand un contrat de mutuelle indique qu'il rembourse « 150 % de la BR », cela signifie :
- La mutuelle complète jusqu'à 150 % de la Base de Remboursement au total (Sécu + mutuelle).
- Si la Sécu rembourse déjà 70 %, la mutuelle remboursera jusqu'à 80 % de la BR restants.
- Si le médecin facture plus que 150 % de la BR, le surplus reste à votre charge.
| Garantie mutuelle | Couverture totale (Sécu + Mutuelle) | Remboursement dépassements (sur 42 € BR) | Profil adapté |
|---|---|---|---|
| 100 % BR | Jusqu'à la BR (42 €) | 0 € de dépassement couvert | Médecins secteur 1 uniquement |
| 150 % BR | Jusqu'à 63 € (42 × 1,5) | 21 € de dépassement couvert | Secteur 2 avec dépassements modérés |
| 200 % BR | Jusqu'à 84 € (42 × 2) | 42 € de dépassement couvert | Spécialistes secteur 2 courants |
| 300 % BR | Jusqu'à 126 € (42 × 3) | 84 € de dépassement couvert | Spécialistes secteur 2 à dépassements élevés |
Certains contrats expriment les garanties non plus en % BR mais en montant fixe en euros par acte. C'est plus transparent et permet de mieux anticiper son reste à charge, notamment pour les soins dentaires ou optiques.
Questions fréquentes sur les remboursements
La base de remboursement (BR), aussi appelée Tarif de Convention (TC), est le tarif de référence fixé par l'Assurance Maladie pour chaque acte médical. C'est sur cette base que la Sécurité sociale calcule son remboursement (ex : 70 % pour une consultation de généraliste). La BR ne correspond pas forcément au prix réel facturé par le médecin, surtout en secteur 2.
Le ticket modérateur (TM) est la partie de la base de remboursement qui n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Pour une consultation de généraliste (BR = 30 €, remboursée à 70 % soit 21 €), le ticket modérateur est de 9 €. C'est cette somme que la mutuelle peut rembourser, en totalité ou en partie, selon les garanties du contrat.
Sur votre relevé Ameli, vous trouvez pour chaque acte : le libellé de l'acte, le montant de la Base de Remboursement, le taux de remboursement Sécu et le montant remboursé par la Sécu. Pour connaître le remboursement total (Sécu + mutuelle), consultez l'espace client de votre mutuelle ou votre relevé de remboursements complémentaires. La différence entre le montant facturé et le total remboursé constitue votre reste à charge final.